Contoh surat pernyataan bebas narkoba

Contoh surat pernyataan bebas narkoba

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :
Tempat dan tanggal lahir         :
Agama                                     :
Alamat                                     :  

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia menerima konsekwensinya.

Tangerang, 12  Maret 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

NAMA